肠套叠的分析与诊治
【关键词】肠套叠；分析；急腹症
肠套叠是婴幼儿常见的急腹症，多见于2岁以下的婴儿。肠套叠是指一段以及与其相连的肠系膜(套人部)被套人与其相邻的一段肠管内(鞘部)，导致肠内容物通过障碍[1]。且多为通过X线下空气灌肠可有95%的病儿得以治愈，避免了手术。本文根据临床资料结合文献探讨X线在婴儿肠套叠诊治中的价值。
1资料与方法
1.1 一般资料2001年7月1日~2010年6月1日共收治急性肠套叠患儿58例，其中男34例，女24例，0～1岁8例，1～2岁12例，2～3岁22例，>3岁16例，首次发病28例，再次发病16例，第3次发病13例，3次以上1例，病程<24 h者26例，24～48 h者24例，48～72 h者8例。
1.2检查方法一般采用腹部透视及平片的检测方式，其对肠套叠具有一定的诊断价值。具体表现如下：(1)右侧腹部密实，无充气肠管影或无结肠充气影像，表现为右侧腹空虚一右肠曲虚症；(2)右侧中上腹或左侧腹部软组织肿块影；(3)不全性低位肠梗阻表现，高低不等大小不一低位小肠液气平面；(4)脊柱侧弯，这是患儿的一种保护性措施，用以缓解疼痛，此时应高度怀疑此病，并进一步做其他辅助检查以确定此病。
, 百拇医药
1.3肠套叠整复标准(1)腹部透视时发现结肠内软组织块影向回盲瓣区逐渐移动，最后消失。空气自结肠内进入小肠肠曲内。拔出导管后患儿排出紫色粘液及黄色粪便。患儿很快安静下来，不再发生阵发性哭闹。(2)碳剂试验，取活性炭0.5~1 g口服，于服药后6~8 h内，活性炭由肛门排出。肠套叠整复后留观一夜，如黑便排出，表明肠腔已经通畅。
2结果
2.1本组患者中26例腹透视时出现软组织块影，占44.83%，27例大肠气体稀少，占46.55%,39例小肠气体稀少，占67.24%，9例腹部液气平面，占15.52%。
2.2空气灌肠时，45例一次成功空气灌肠整，6例二次成功，4例整复后重套，3例整复失败，无一例患儿发生肠穿孔。
3讨论
3.1早期诊断患儿一般在2岁之内发病，由各种原因如饮食改变、断奶、添加辅食等引起，同时，由于小儿胃肠道调节能力差、神经发育不全等因素也较容易导致肠套叠。小儿肠套叠的典型临床表现有阵发性哭闹、呕吐、果酱样大便及腹部包块等，依据以上临床表现此病容易诊断。但在起病初期，血便及腹部包块还没有出现时，容易误诊。腹泻导致的肠套叠时，如果首诊医师问诊不仔细，容易对疾病的发生发展分析不全面，容易把肠套叠误诊为肠炎、消化不良等疾病。笔者认为，如婴儿出现不明原因的阵发性哭闹不安、精神萎靡、血便、呕吐等症状时，都应考虑到肠套叠的存在，可做一些辅助检查，如腹部B超、钡灌肠或空气灌肠及肛门指检等检查。肠套叠的患儿再做肛门指检时，约半数以上患儿指套带有血迹，有时可触及子宫颈样物，对明确诊断具有更重要的意义。
, 百拇医药
3.2鉴别诊断有时肠套叠早期，肠套叠的四个典型的临床症状及体征未完全出现时，易与以下下疾病混淆，应予以鉴别：(1)细菌性痢疾，菌痢多见于夏天，体温升高较快，在早期即可达39 ℃或更高，大便次数较肠套叠为多，含有大量粘液及脓血。粪便检查见到脓细胞成堆和细菌培养阳性，即可完全确诊。(2)急性坏死性小肠炎多数有腹泻、腹胀、高热、呕吐频繁、大便呈洗肉水样且常具有特殊腥臭气味。(3)过敏性紫癜，腹型紫癜患儿有阵发性腹痛及呕吐，有腹泻或便血，但要注意检查患儿双下肢是否有出血性皮疹，伴有膝关节和踝关节肿痛，部分病例可有血尿，有助于与肠套叠鉴别。有人报导25%腹型紫癜可伴发肠套叠，此时应作B超，协助诊断及治疗。(4)便秘一般在2岁左右小儿，由于便秘可出现肛裂伴有少量鲜血，在排便后滴鲜血伴有肛门疼痛，因而惧怕排便，久之积粪可有阵发性腹痛，腹内可形成肿块，多位于下腹部，尤其在食入一些带壳或带皮食物，易致直肠、乙状结肠阻塞，一般作肛门指诊即可确定诊断[2~4]。
3.3注气压力的选择向结肠内注气所产生的压力即能促使肠套叠复位又有可能导致肠管破裂的危险，适当注气是非常重要的。正常情况下，肠管可承受26.6 kPa的压力，但是发生套叠的肠管由于局部血液循环障碍，套入部发生痉挛、水肿等改变，导致承受压力的能力明显下降，超负荷有导致肠管破裂的危险。具体操作原则：(1)脉冲下反复多次注气；(2)用手加压按摩，停止灌肠时，用大拇指揉压包块区域；在灌肠过程中，以大拇指对准回盲部包块影向左后下方推挤161(灌肠压力应控制在12 kPa以下，因推挤时，腹压会突然升高，易造成肠穿孔)；(3)空气灌肠前，肌注阿托品经多次反复注气、放气及手法按摩，后逐步提高压力至13.5~14.6 kPa后，复位成功。
, 百拇医药
3.4患儿的护理一般护理去枕平卧6 h，给予低流量吸氧1～2 L/min，密切监测生命体征变化。头偏一侧，防止呕吐物引起窒息，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，减轻腹胀。肠蠕动恢复，排气排便即可。
4结论
90%的肠套叠的患儿找不到明显的发病原因，临床称之为“特发性”。相关因素有腹泻、便秘、服用药物、上呼吸道感染、肠胃过敏与结肠蠕动力增加等，有学者认为，在5.5岁以内的婴儿由于大肠与小肠管径之比例相差大[5~7]。故小肠在蠕动过程易套入大肠内。5%的肠套叠患儿可以找到确切的解剖学异常点，如美凯尔憩室、肠息肉、异位胰腺小结、血管瘤、异物、复制肠管、淋巴增生、肿瘤、寄生虫等，其中又以美凯尔憩室居多；另外过敏性紫癜也常会合并肠套叠，大于2岁的小孩发生肠套叠，一定要排除有无这些疾病。大于5岁的患儿中，则以淋巴瘤居多。小儿肠套需要找出原因才能根治。
参考文献
, 百拇医药
[1]吴瑞萍,胡亚美,江载芳.实用儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社，1996:1278-1281.
[2]刘立伟.小儿肠套叠非手术疗法的现代观.影响诊断与介入放射学，1992,1(1)：70.
[3]潘恒,薛志浩,杨乘祥,等.手法辅助空气灌肠整复小儿急性肠套叠.实用放射学杂志,1998,14(1):41-42.
[4]余亚雄.肠套叠.上海:上海科学技术出版社,1961.
[5]陈一杰，姚清勇，廖泽飞，等.成人肠套叠21例手术治疗体会.中国医学创新，2010，7(28)：130-131.
[6]于飞,夏禹.肠套叠的超声诊断价值.中国医学创新，2010，7(4):153-154.
[7]谈帅，姚鹏浩，何丽.小肠肿瘤致广泛肠套叠并肠坏死1例.中国医学创新，2010，7(5):194.
【收稿日期】2011-07-02, 百拇医药(张文宏)
肠套叠是婴幼儿常见的急腹症，多见于2岁以下的婴儿。肠套叠是指一段以及与其相连的肠系膜(套人部)被套人与其相邻的一段肠管内(鞘部)，导致肠内容物通过障碍[1]。且多为通过X线下空气灌肠可有95%的病儿得以治愈，避免了手术。本文根据临床资料结合文献探讨X线在婴儿肠套叠诊治中的价值。
1资料与方法
1.1 一般资料2001年7月1日~2010年6月1日共收治急性肠套叠患儿58例，其中男34例，女24例，0～1岁8例，1～2岁12例，2～3岁22例，>3岁16例，首次发病28例，再次发病16例，第3次发病13例，3次以上1例，病程<24 h者26例，24～48 h者24例，48～72 h者8例。
1.2检查方法一般采用腹部透视及平片的检测方式，其对肠套叠具有一定的诊断价值。具体表现如下：(1)右侧腹部密实，无充气肠管影或无结肠充气影像，表现为右侧腹空虚一右肠曲虚症；(2)右侧中上腹或左侧腹部软组织肿块影；(3)不全性低位肠梗阻表现，高低不等大小不一低位小肠液气平面；(4)脊柱侧弯，这是患儿的一种保护性措施，用以缓解疼痛，此时应高度怀疑此病，并进一步做其他辅助检查以确定此病。
, 百拇医药
1.3肠套叠整复标准(1)腹部透视时发现结肠内软组织块影向回盲瓣区逐渐移动，最后消失。空气自结肠内进入小肠肠曲内。拔出导管后患儿排出紫色粘液及黄色粪便。患儿很快安静下来，不再发生阵发性哭闹。(2)碳剂试验，取活性炭0.5~1 g口服，于服药后6~8 h内，活性炭由肛门排出。肠套叠整复后留观一夜，如黑便排出，表明肠腔已经通畅。
2结果
2.1本组患者中26例腹透视时出现软组织块影，占44.83%，27例大肠气体稀少，占46.55%,39例小肠气体稀少，占67.24%，9例腹部液气平面，占15.52%。
2.2空气灌肠时，45例一次成功空气灌肠整，6例二次成功，4例整复后重套，3例整复失败，无一例患儿发生肠穿孔。
3讨论
3.1早期诊断患儿一般在2岁之内发病，由各种原因如饮食改变、断奶、添加辅食等引起，同时，由于小儿胃肠道调节能力差、神经发育不全等因素也较容易导致肠套叠。小儿肠套叠的典型临床表现有阵发性哭闹、呕吐、果酱样大便及腹部包块等，依据以上临床表现此病容易诊断。但在起病初期，血便及腹部包块还没有出现时，容易误诊。腹泻导致的肠套叠时，如果首诊医师问诊不仔细，容易对疾病的发生发展分析不全面，容易把肠套叠误诊为肠炎、消化不良等疾病。笔者认为，如婴儿出现不明原因的阵发性哭闹不安、精神萎靡、血便、呕吐等症状时，都应考虑到肠套叠的存在，可做一些辅助检查，如腹部B超、钡灌肠或空气灌肠及肛门指检等检查。肠套叠的患儿再做肛门指检时，约半数以上患儿指套带有血迹，有时可触及子宫颈样物，对明确诊断具有更重要的意义。
, 百拇医药
3.2鉴别诊断有时肠套叠早期，肠套叠的四个典型的临床症状及体征未完全出现时，易与以下下疾病混淆，应予以鉴别：(1)细菌性痢疾，菌痢多见于夏天，体温升高较快，在早期即可达39 ℃或更高，大便次数较肠套叠为多，含有大量粘液及脓血。粪便检查见到脓细胞成堆和细菌培养阳性，即可完全确诊。(2)急性坏死性小肠炎多数有腹泻、腹胀、高热、呕吐频繁、大便呈洗肉水样且常具有特殊腥臭气味。(3)过敏性紫癜，腹型紫癜患儿有阵发性腹痛及呕吐，有腹泻或便血，但要注意检查患儿双下肢是否有出血性皮疹，伴有膝关节和踝关节肿痛，部分病例可有血尿，有助于与肠套叠鉴别。有人报导25%腹型紫癜可伴发肠套叠，此时应作B超，协助诊断及治疗。(4)便秘一般在2岁左右小儿，由于便秘可出现肛裂伴有少量鲜血，在排便后滴鲜血伴有肛门疼痛，因而惧怕排便，久之积粪可有阵发性腹痛，腹内可形成肿块，多位于下腹部，尤其在食入一些带壳或带皮食物，易致直肠、乙状结肠阻塞，一般作肛门指诊即可确定诊断[2~4]。
3.3注气压力的选择向结肠内注气所产生的压力即能促使肠套叠复位又有可能导致肠管破裂的危险，适当注气是非常重要的。正常情况下，肠管可承受26.6 kPa的压力，但是发生套叠的肠管由于局部血液循环障碍，套入部发生痉挛、水肿等改变，导致承受压力的能力明显下降，超负荷有导致肠管破裂的危险。具体操作原则：(1)脉冲下反复多次注气；(2)用手加压按摩，停止灌肠时，用大拇指揉压包块区域；在灌肠过程中，以大拇指对准回盲部包块影向左后下方推挤161(灌肠压力应控制在12 kPa以下，因推挤时，腹压会突然升高，易造成肠穿孔)；(3)空气灌肠前，肌注阿托品经多次反复注气、放气及手法按摩，后逐步提高压力至13.5~14.6 kPa后，复位成功。
, 百拇医药
3.4患儿的护理一般护理去枕平卧6 h，给予低流量吸氧1～2 L/min，密切监测生命体征变化。头偏一侧，防止呕吐物引起窒息，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，减轻腹胀。肠蠕动恢复，排气排便即可。
4结论
90%的肠套叠的患儿找不到明显的发病原因，临床称之为“特发性”。相关因素有腹泻、便秘、服用药物、上呼吸道感染、肠胃过敏与结肠蠕动力增加等，有学者认为，在5.5岁以内的婴儿由于大肠与小肠管径之比例相差大[5~7]。故小肠在蠕动过程易套入大肠内。5%的肠套叠患儿可以找到确切的解剖学异常点，如美凯尔憩室、肠息肉、异位胰腺小结、血管瘤、异物、复制肠管、淋巴增生、肿瘤、寄生虫等，其中又以美凯尔憩室居多；另外过敏性紫癜也常会合并肠套叠，大于2岁的小孩发生肠套叠，一定要排除有无这些疾病。大于5岁的患儿中，则以淋巴瘤居多。小儿肠套需要找出原因才能根治。
参考文献
, 百拇医药
[1]吴瑞萍,胡亚美,江载芳.实用儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社，1996:1278-1281.
[2]刘立伟.小儿肠套叠非手术疗法的现代观.影响诊断与介入放射学，1992,1(1)：70.
[3]潘恒,薛志浩,杨乘祥,等.手法辅助空气灌肠整复小儿急性肠套叠.实用放射学杂志,1998,14(1):41-42.
[4]余亚雄.肠套叠.上海:上海科学技术出版社,1961.
[5]陈一杰，姚清勇，廖泽飞，等.成人肠套叠21例手术治疗体会.中国医学创新，2010，7(28)：130-131.
[6]于飞,夏禹.肠套叠的超声诊断价值.中国医学创新，2010，7(4):153-154.
[7]谈帅，姚鹏浩，何丽.小肠肿瘤致广泛肠套叠并肠坏死1例.中国医学创新，2010，7(5):194.
【收稿日期】2011-07-02, 百拇医药(张文宏)
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